| 1. האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב? | לא |
| 2. האם אתה חש כאבים בחזה בזמן מנוחה? | לא |
| 3. האם אתה חש כאבים בחזה במהלך פעילויות שגרתיות ביום-יום? | לא |
| 4. האם אתה חש כאבים בחזה בזמן שאתה מבצע פעילות גופנית? | לא |
| 5. האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? | לא |
| 6. האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך? | לא |
| 7. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת אסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים נזקקת לטיפול תרופתי? | לא |
| 8. האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת אסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים סבלת מקוצר נשימה או צפצופים? | לא |
| 9. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממחלת לב? | לא |
| 10. האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר ממוות פתאומי בגיל מוקדם (גבר לפני 55, אישה לפני 65)? | לא |
| 11. האם הרופא שלך אמר לך ב-5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית? | לא |
| 12. האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית) שאינה נזכרת לעיל ועשויה להגביל אותך בפעילות גופנית? | לא |
| 13. לנשים בהריון: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר כהריון בסיכון? (גברים סמנו 'לא') | לא |
| 14. האם ישנה פציעה שעלולה להפריע לשגרת אימונים רגילה? | לא |
